Tout savoir sur la mutuelle santé

Le délai de remboursement lunettes est ramené à un an en cas d’évolution de la vision.

Que ce soit du côté de la Sécurité sociale ou des assurances santé, le délai est ramené à un an (déjà le cas pour les mineurs) pour bénéficier du même niveau de remboursement en cas de changements nécessaires à la correction.

Pour cela, vous devrez pouvoir présenter une nouvelle prescription de la part d’un ophtalmologue (la toute première ordonnance pourra vous êtes demandée) ou bien une ordonnance présentant des mentions apportées par l’opticien dans le cadre d’un renouvellement.

Dans un premier temps, il faut savoir qu’une sur-complémentaire vient s’ajouter au contrat de complémentaire classique. Elle permet effectivement de couvrir des postes de santé qui ne seraient pas assez bien remboursés par votre mutuelle. Les niveaux de garanties dont on va pouvoir bénéficier avec la sur-complémentaire dépendent de l’assureur et des contrats qu’ils proposent.

Généralement, c’est dans le cadre d’une souscription à une mutuelle d’entreprise obligatoire que la sur-complémentaire intervient. Notamment pour les soins dentaires et d’optique qui ne sont pas toujours pris en charge à hauteur de nos besoins.
Pour bien choisir votre sur-complémentaire, il faudra bien évidemment prendre en compte vos besoins quotidiens. Une forte garantie en optique ne vous sera pas utile si vous ne portez pas de lunettes correctrices ni même de lentilles de contact. Cependant privilégiez l’hospitalisation avec une prise en charge plus élevée des indemnités journalières. Cela pourra vous aider à réduire vos frais en cas d’imprévu.

Sommes-nous obligés de cotiser tous les deux ?

Non, vous n’êtes pas obligé de cotiser pour une mutuelle d’entreprise obligatoire si votre conjoint a déjà souscrit à ce type de contrat. En bref, cela reviendrait même à avoir deux contrats chacun … Cette situation est d’ailleurs l’une des exceptions qui vous permet de refuser une mutuelle d’entreprise obligatoire : si votre conjoint en possède déjà une.

Vous pouvez donc choisir de vous affilier au contrat de l’un ou de l’autre. Dans les deux cas, n’oubliez pas de comparer les deux contrats pour conserver celui qui correspond le mieux à vos besoins en termes de remboursements.
En résumé, vous pouvez être assuré par le contrat collectif de votre conjoint. Si vous décidez de passer sur son contrat, alors vous devenez un « ayant-droit ». La mutuelle d’entreprise obligatoire de votre conjoint devra donc assumer ses dépenses de santé mais désormais également les vôtres.

En souscrivant une licence à la fédération de foot par exemple (ou toute autre fédération sportive), les pratiquants souscrivent d’office l’assurance responsabilité civile qu’elle comporte obligatoirement. De cette manière, si un joueur cause un accident ou une blessure à un autre joueur pendant un match, sa responsabilité est couverte. S’il y a une indemnisation à verser à une victime, l’assurance s’en chargera.

Toutefois pour les sports d’équipe comportant un certain nombre de gestes risqués, la responsabilité du sportif peut être atténuée ou supprimée. C’est le cas si la blessure est due à un geste considéré comme involontaire ou non déloyal. A vérifier dans le contrat.

La question qui se pose est celle de vos garanties en cas d’accident sans responsable : une cheville ou un genou blessés en courant, une chute sur l’épaule etc. Dans un premier temps, votre assurance maladie de base (la sécurité sociale) remboursera vos soins selon son barème de prises en charge.

Si vous avez une complémentaire santé, elle remboursera le reste à charge ou ticket modérateur, dans la limite de ce que prévoit le contrat (vérifiez par exemple si elle rembourse les dépassements d’honoraire).

Au-delà, aucune autre indemnisation n’est envisageable, notamment si vous ne pouvez pas travailler durant votre convalescence. Comme ce n’est pas un accident de travail, ne comptez pas sur des indemnités journalières d’assurance maladie.

Concernant le remboursement par la mutuelle santé d’un monte-escaliers, celui-ci entre dans la catégorie des équipements de maintien à domicile et peut alors être pris en charge par la Sécurité Sociale à plusieurs conditions :

  • Qu’il soit prescrit par un médecin
  • Qu’il comporte un code de remboursement LPP

Le délai de carence, également appelé délai d’attente, est un point important dont il faut tenir compte au moment de la souscription d’un contrat de mutuelle*.

Cette période dure en général quelques mois et varie d’un contrat à l’autre. Durant ce laps de temps, vous payez vos cotisations mais les garanties de votre contrat ne s’appliquent pas. Vous ne pouvez donc pas prétendre à un remboursement.

Dans notre exemple, si le délai est de 3 mois, vous devrez donc attendre 3 mois après la souscription avant de bénéficier des premiers remboursements de votre complémentaire santé.

Cette période de latence est effective à compter de la date d’effet du contrat.

Dans un couple, il peut y avoir 2 mutuelles obligatoires qui étendent d’office leur couverture à toute la famille, conjoint et enfants. Dans ce cas, pour ne pas avoir à cotiser double, il est possible de choisir entre les 2.

Il faut alors déterminer quelle est la meilleure mutuelle, notamment en confrontant les rapports prix/garanties. La plus chère des deux n’est pas forcément la plus protectrice, et inversement. En matière de santé, le tarif d’une complémentaire n’est pas toujours un gage de qualité.

Une fois le choix effectué, le salarié envoie une demande de dispense à son employeur, stipulant qu’il est déjà couvert par la mutuelle de son conjoint. Il doit être en mesure de produire le document prouvant qu’il est déjà couvert par ailleurs.

Adhésion facultative de la famille

L’autre possibilité est que dans une des entreprises, voire les 2, l’adhésion du salarié soit obligatoire, mais que l’adhésion de la famille soit facultative. Dans ce cas, les conjoints cotisent et sont couverts chacun de leur côté. Et s’il y a des enfants, ils sont rattachés à la meilleure des 2 mutuelles (cotisations/garanties).

La télétransmission connue sous l’appellation NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange Maladie avec les Intervenants Extérieurs) est un système informatique qui relie la Sécurité sociale (ou un autre régime obligatoire) et les organismes complémentaires. Il évite d’avoir à envoyer les feuilles de soins à sa CPAM et à sa mutuelle, et de percevoir le remboursement des deux plus rapidement.

La télétransmission c’est trois étapes très simples

Vous vous rendez chez un praticien, vous réglez la consultation et présentez votre carte Vitale La Sécurité sociale vous rembourse sa part et c’est elle qui communique (par la télétransmission NOEMIE) avec votre mutuelle. Pas besoin d’envoyer à cette dernière le décompte de la CPAM. Votre mutuelle vous rembourse à hauteur des garanties prévues au contrat

Attention, la télétransmission avec la Sécurité sociale ne fonctionne qu’avec une seule mutuelle .

Questions / Réponses Mutuelle santé