Les prestations de l’assurance complémentaire santé

SOURCE : www.franceassureurs.fr

Les contrats d’assurance complémentaire responsables

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats sont responsables au sens où ils doivent respecter plusieurs obligations et interdictions de remboursement fixées par l’Etat.

Précisément, les contrats d’assurance complémentaire responsables doivent au moins garantir :

• la prise en charge intégrale après intervention de la sécurité sociale de certains soins et équipements appartenant aux paniers « 100 % santé » dans les secteurs de l’optique, du dentaire ou des aides auditives, dans la limite de tarifs plafonnés ;
• le ticket modérateur (c’est-à-dire la part restant à la charge des assurés après remboursement de l’assurance maladie obligatoire) pour tous les actes et prestations remboursés par la sécurité sociale, sauf ceux liés aux cures thermales, aux médicaments homéopathiques et aux médicaments remboursés à 15 % ou à 30 % par l’assurance maladie ;
• le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, sans limitation de durée ;
• le forfait patient urgences (FPU) facturé par les établissements de santé pour les assurés qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui en sortent sans être hospitalisés ;
• les frais de prothèses dentaires et les soins d’orthodontie à hauteur au minimum de 125 % de leur base de remboursement (part Sécurité sociale comprise) ;
• en optique, un forfait minimal, par période de 2 ans, pour l’acquisition d’un équipement d’optique (verres + monture). Pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue, cette période est réduite à un an. Ce forfait est fixé à 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour les corrections mixtes (c’est-à-dire simples et complexes) et 200 euros minimum pour les corrections complexes. Dans tous les cas, le montant de prise en charge alloué à la monture sera au maximum de 100 euros.

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un de ces deux déficits. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement).

Si le contrat d’assurance complémentaire souscrit propose la couverture des dépassements d’honoraires, la prise en charge pour les dépassements effectués par les médecins n’ayant pas adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM CO) est alors plafonnée.

A savoir

Les médecins peuvent adhérer à un dispositif de pratique tarifaire modérée : l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et l’OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique).

Pour savoir si un médecin a ou non adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, vous pouvez consulter le site http://annuairesante.ameli.fr.

Les contrats responsables ne prennent pas en charge :

• la participation forfaitaire (1 euro par consultation) et les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré ;
• la majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (assuré dit « hors parcours de soins ») ;
• les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par son médecin traitant (c’est-à-dire un spécialiste autre qu’un gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre −patient entre 16 et 25 ans−, stomatologue).

Enfin, au titre de ces contrats responsables, les organismes complémentaires doivent communiquer aux assurés, avant la souscription puis annuellement, deux taux : leur taux de frais de gestion et leur taux de redistribution des cotisations, ainsi que les définitions correspondantes.

Les autres remboursements

Les contrats d’assurance complémentaire peuvent aller au-delà des garanties minimales définies par le contrat responsable, en prévoyant par exemple la prise en charge :

• du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements médico-sociaux ;
• du supplément en chambre particulière ;
• des lentilles, de la chirurgie réfractive ;
• des frais de prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale (ODF) au-delà du ticket modérateur, et des implants ;
• des frais d’orthopédie et de prothèses, au-delà du ticket modérateur ;
• des actes de prévention (comme par exemple les vaccins), de médecine douce, non pris en charge par le régime obligatoire ;
• d’un forfait pour les cures thermales…

Certains assureurs proposent d’autres prestations telles que :

• une prime de maternité ou un forfait naissance ;
• un forfait obsèques.

La plupart des assureurs offrent à leurs assurés l’accès à des réseaux de professionnels de santé.

Mis en place essentiellement dans le domaine de l’optique, du dentaire et des audioprothèses, ces réseaux permettent de bénéficier de prix négociés et d’engagements en termes de qualité et de services rendus. En décidant de se rendre chez un professionnel adhérant à un réseau, un assuré peut, selon les caractéristiques de son contrat, voir disparaître totalement son « reste à charge » (c’est-à-dire la part des dépenses qui reste à sa charge après remboursement de l’assurance maladie obligatoire).

Le tiers payant

Tous les patients qui ont souscrit un contrat responsable peuvent se voir proposer le tiers payant par leur professionnel de santé à hauteur du ticket modérateur ou au-delà pour les garanties minimales définies par le contrat responsable.

Les patients qui ont souscrit ou renouvelé un contrat responsable depuis le 1^er janvier 2022 n’ont plus à faire l’avance des frais pour les équipements et soins relevant des paniers 100 % Santé dans les trois domaines optique, audiologie et dentaire. Ce tiers payant intégral est désormais obligatoire pour les organismes complémentaires.

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d’analyses médicales, radiologues, auxiliaires médicaux, opticiens, etc.) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de tout ou partie à leur charge après remboursement par le régime obligatoire.

Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurance.

Les contrats complémentaires santé solidaires

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire, nouveau dispositif d’aide à l’accès à une protection complémentaire en matière de santé, remplace les dispositifs de la CMU-C et de l’ACS.

Les assurés concernés par ce dispositif bénéficient du remboursement intégral du ticket modérateur, de la prise en charge intégrale des lunettes, des aides auditives et des prothèses dentaires dans le cadre du 100 % santé, de l’exonération de certains frais et du tiers payant intégral.

Les services proposés par l’assurance complémentaire santé

Au-delà des remboursements de frais de soins, les assureurs complémentaires ont développé une très large gamme de services à leurs assurés santé que cela soit dans le cadre des contrats individuels ou collectifs :

• Les services liés aux parcours de soins ;
• les services de prévention et de dépistage ;
• les services d’accompagnement (lors et suite à une hospitalisation, à une maladie ou un accident, lorsqu’on est aidant) ;
• les services d’assistance.

Parmi tous les services existants qui peuvent être proposés par les sociétés d’assurance voici quelques exemples :

• service de téléconsultation médicale ;
• informations (pratiques, tarifaires et qualitatives) pour s’orienter dans le système de santé ;
• plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique ;
• services personnalisés (coaching, soutien psychologique, analyse de devis…) ;
• dépliants d’information, espaces internet dédiés à la prévention, réunions et conférences, etc. ;
• aide ménagère ;
• garde d’enfants ;
• rapatriement.

Pour en savoir plus

Les assureurs complémentaires santé se sont engagés, en février 2019, à rendre leurs contrats plus lisibles, c’est-à-dire plus simples à comprendre pour leurs assurés. 

Cet Engagement prévoit notamment l’harmonisation des intitulés des principaux postes de garanties et la diffusion d’exemples concrets de remboursements en euros pour les actes les plus fréquents notamment dans le domaine de l’optique, du dentaire et des aides auditives. Une première enquête sur la mise en œuvre de l’Engagement révèle une forte implication des organismes complémentaires dans la démarche engagée dès 2020.

En outre, de nombreux assureurs complémentaires ont déjà mis à disposition de leurs assurés des simulateurs en ligne. En vous aidant à calculer votre éventuel reste à charge si vous optez pour une offre hors paniers 100 % santé, ces nouveaux outils vous permettront de faire un choix adapté à votre besoin.

Afin de vous guider dans le choix d’un contrat de complémentaire santé ou dans l’évolution de vos garanties, l’UNOCAM et les fédérations — FNMF, France Assureurs et CTIP — ont réalisé une brochure avec des exemples de cas pratiques, des vidéos et un glossaire pour vous aider à comprendre concrètement comment intervient votre complémentaire santé, comment fonctionne le système de remboursement des soins et à décrypter les garanties d’un contrat.