Comprendre le 100 % santé

Dans trois secteurs – l’optique, les aides auditives et le dentaire – des « paniers 100% santé » sont définis. Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont plafonnés et qui sont intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :

• pour le panier optique : une sélection de verres et de montures ;
   
• pour le panier dentaire : une sélection de bridges et de couronnes ;
   
• pour le panier audiologie : une sélection d’aides auditives.

Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.

Pour bénéficier du 100% santé, vous devez obligatoirement avoir un contrat complémentaire santé « responsable », qu’il soit individuel ou collectif. Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé est en effet une obligation des contrats responsables. A compter du 1^er janvier 2022, le tiers payant sur le 100% santé sera systématiquement inclus dans votre contrat complémentaire santé : si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez aucun frais à avancer.

Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :

• en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs suivants : l’optique, le dentaire et l’audiologie. Toutes vos autres dépenses de santé (consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc.) ne sont pas concernées ;
   
• par ailleurs, en optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement. En outre, en dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.

Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.
Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.

Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »). En dentaire, cette information vaut seulement s’il existe dans le panier 100% santé des équivalents thérapeutiques aux actes proposés.

Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecter :

• les tarifs plafonds fixés par la réglementation (votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;
   
• les délais de renouvellement des équipements prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie. 

Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins et d’opter pour des techniques ou matériaux plus sophistiqués ou innovants, au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :

• si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;
   
• si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.

En optique, vous pouvez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé. Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.